| お名前（全角） | 姓名 |
| フリガナ（カタカナ） |
ｾｲﾒｲ |
| 区分 |
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| 高校名（卒業高校名） |
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| 性別 |
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| 生年月日 |
西暦
年
月
日
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| 郵便番号 |
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半角英数で入力 （記入例）xxx-xxxx
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| 住所 |
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| 電話番号 |
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半角英数で入力 （記入例）080-xxxx-xxxx
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| 志望学部・学科（複数選択可） |
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